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Os longos anos do curso, os livros, os professores e os colegas não nos prepararam para enfrentar o erro, particularmente o nosso próprio erro. Aceitamos que “errar é humano”, desde que esse “humano” não seja eu.
A análise que nos esquecemos de ver e que teria impedido a alta indevida da criança com septicémia, a compressa esquecida no abdómen do doente operado, o agravamento clínico do qual só nos apercebemos tarde demais, o lapso na dose prescrita da medicação endovenosa, o relatório não lido da histologia de uma biópsia renal, a troca do doente na administração da terapêutica, a troca do olho esquerdo pelo direito no transplante da córnea, a má notícia comunicada à família errada… Nos hospitais portugueses1, tal como nos hospitais de todo o mundo, 10% dos doentes internados são lesados pelos próprios cuidados de saúde (por nós…) e não pela sua doença. Diariamente, são muitos os doentes que sofrem um incidente deste tipo, dos quais pelo menos 50% poderiam ter sido evitados1. Como?
O Gabinete de Segurança do Doente foi criado no Centro Hospitalar de Lisboa Central há sete anos para tentar aumentar, nos profissionais de saúde, a consciência dos riscos que podem dar origem ao incidente e à lesão do doente. Procuramos incentivar uma forma de olhar para a nossa atividade diária que inclua também a visão e a experiência do doente, ou seja, desenvolver uma cultura institucional que permita assumir, comunicar, aprender e corrigir os erros.
Na prática, os nossos objetivos refletem as propostas do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-20202:
- Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno.
Centrar a atividade clínica na experiência do doente, evitando qualquer tipo de lesão e respeitando a honestidade e a verdade no assumir das falhas dentro da equipa e com os doentes e famílias.
- Aumentar a segurança da comunicação.
Ser preciso, eficaz e sistemático na comunicação de informação clínica dentro da equipa e entre equipas diferentes, ultrapassando tanto as hierarquias rígidas como o facilitismo.
- Aumentar a segurança cirúrgica.
Seguir os protocolos de segurança cirúrgica (listas de verificação) recomendados.
- Aumentar a segurança na utilização da medicação.
Verificar a dosagem e via de administração da medicação prescrita e administrada, particularmente a medicação endovenosa de alerta máximo (soluções eletrolíticas concentradas, opióides, heparina, insulina, aminas).
- Assegurar a identificação inequívoca dos doentes.
Utilizar pelo menos dois identificadores e fazer a identificação ativa dos doentes (como se chama?)
- Prevenir a ocorrência de quedas.
Vigiar particularmente o doente hipocoagulado ou trombocitopénico, para o qual a lesão decorrente da queda pode ser causa de morte.
- Prevenir a ocorrência de úlceras de pressão.
Segundo a OMS, 95% são evitáveis.
- Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes.
Utilizar o sistema de relato de incidentes e contribuir para evitar ocorrências semelhantes no futuro.
- Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos.
Alguém pode afirmar, honestamente, que não tem nada a melhorar (lavar as mãos, manter a assepsia nos procedimentos invasivos, cumprir as normas de prescrição de antibioterapia…) nesta área?
O avanço científico e tecnológico dos cuidados de saúde traz benefícios incontáveis para a saúde das populações mas introduz novos riscos e mais complexidade3. Fazer um diagnóstico correto de uma doença, não é suficiente se esse diagnóstico não é comunicado ao doente, se o plano terapêutico é mal prescrito ou administrado ou se o doente é lesado gravemente por uma queda no internamento ou uma infeção do local cirúrgico. Uma cultura de segurança bem implementada beneficiará os doentes, pelos quais somos responsáveis, os nossos familiares e, em última análise, nós próprios.
1) Sousa P., Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C (2011) Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Escola Nacional de Saúde Pública, 1ª edição, Maio 2011
2) Ministério da Saúde. Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020. Despacho nº 1400ª de 2015. Diário da República, 2.ª série N.º 28 de 10 de fevereiro de 2015. Disponível em: http://www.dgs.pt/?cr=26938
3) Vincent, Charles. The Essentials of Patient Safety 2011 BMJ Books, Wiley-Blackwell ed. Disponível online em http://patientsafety.health.org.uk/resources/essentials-of-patient-safety
Sítios úteis para quem quiser saber mais:
http://www.who.int/patientsafety/education/en/
http://www.ihi.org/about/Pages/default.aspx
http://www.chlc.min-saude.pt/contentlist.aspx?menuid=123
http://repositorio.chlc.min-saude.pt/simple-search?query=gest%C3%A3o+do+risco
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