Caso Clínico #4 | Em altitude

Momento Explicativo: A Tuberculose é uma doença a considerar tendo em conta a história clínica apresentada. No entanto, para uma anamnese completa são necessárias mais informações que apoiem esta hipótese.

A doente é natural do Nepal, que é um país em desenvolvimento, com uma elevada incidência de tuberculose, o que deve fazer levantar a suspeita perante o caso clínico apresentado.

Gráfico 1 – Incidência de tuberculose (por cada 100.000 habitantes) em 2013

(Notar a elevada incidência de tuberculose no Nepal: 125-299/100.000)

Momento Explicativo: A história clínica desta doente é sugestiva de tuberculose e segue o padrão da História Natural da Tuberculose.

História Natural da Tuberculose: Após o contacto com o M.tuberculosis por aerossolização ocorre a progressão do microorganismo para o pulmão. No ambiente pulmonar, pode haver uma de duas progressões: Resposta imunitária eficaz e eliminação do M.tuberculosis ou Resposta inflamatória com fagocitose por macrófagos, libertação de citocinas por neutrófilos, apresentação antigénica a linfócitos T que culmina com a formação de um granuloma caseoso. Perante a formação de granuloma caseoso podem ocorrer duas evoluções possíveis da doença:

• Incapacidade de contenção da proliferação do M.tuberculosis, em caso de imunodeficiência, por exemplo, com evolução para lesão alveolar e envolvimento de gânglios linfáticos regionais o que desencadeia Tuberculose Pulmonar Primária com envolvimento sistémico.

• Contenção da proliferação bacteriana e calcificação do granuloma caseoso, com a formação de Complexo de Ghon e Tuberculose Pulmonar Latente. Neste caso o doente não se encontra com capacidade de transmissão infecciosa, não estando presente o microorganismo na expectoração.

Caso ocorra uma evolução no sentido de Tuberculose Latente, pode ocorre no futuro uma reativação da doença, originando Tuberculose Pós-primária. A reativação da infeção pode ocorrer em vários contextos, como imunossupressão pela toma de corticóides, infeção pelo HIV, Diabetes Mellitus, Doença renal crónica, Alcoolismo, Neoplasia, Idade avançada ou fatores ambientais.

Momento Explicativo: A principal arma de diagnóstico de tuberculose é a suspeição clínica, em doentes de alto risco (imunodeficientes; naturais de países com elevada incidência) e perante achados típicos de radiografia de tórax, como a presença de infiltrados pulmonares cavitados nos lobos pulmonares superiores. A confirmação diagnóstica pode ser efetuada por várias vias como: Exame direto (microscopia com auramina-rodamina ou Ziehl-Neelsen) de secreções pulmonares ou Exame Cultural, podendo as amostras ser colhidas por broncofibroscopia, por exemplo.

O Teste da Tuberculina e o IGRA são testes efetuados para o diagnóstico de Tuberculose Latente. Neste caso clínico, a doente apresenta tuberculose ativa pelo que estes testes irão apresentar baixa especificidade, ao não permitirem distinguir tuberculose ativa e latente. Independentemente de forma ativa ou latente da doença, neste caso podiam-se esperar resultados positivos destes testes  apenas pela história de contacto com doentes com tuberculose, o que não confirmaria o diagnóstico de infeção ativa por si só. Por um lado, podem estar presentes falsos negativos em doentes imunodeficientes. Por outro lado, pode haver falsos positivos em caso de vacinação com a BCG, por exemplo. Neste caso clínico o que se pretende é efetuar o diagnóstico de tuberculose ativa e não latente.

Momento Explicativo: A altitude elevada reconhece-se, há muito tempo, como estando associada a menores taxas de infeção, doença e mortalidade por tuberculose pulmonar. Esta associação deve-se à menor pressão parcial de oxigénio existente em altitudes mais elevadas, mas também potencialmente a outros fatores não totalmente esclarecidos (humidade reduzida e aumento dos níveis de radiação UV a altitudes elevadas). Nesse sentido, uma alteração de altitude (de maior para menor), poderá ser um fator desencadeante de tuberculose pulmonar.

São, no entanto, necessários mais estudos para se perceber se poderá haver uma relação entre a descida de altitude e a reativação de tuberculose pulmonar, tanto em doentes imunocompetentes (nos quais a reativação de tuberculose pulmonar pode permanecer não diagnosticada e potencialmente infeciosa durante 2 a 3 ou mais anos) como imunocomprometidos.