Caso Clínico #4 – Em altitude

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Caso Clínico interativo baseado num caso clínico real, publicado na Acta Médica Portuguesa (Acta Med Port. 2018 Oct 31;31(10):589-592.), composto por 4 questões de escolha múltipla. Cada resposta é corrigida imediatamente após a submissão, havendo, em alguns casos, momentos informativos que fornecem um enquadramento da pergunta/resposta no conhecimento científico atual.
No fim, é apresentada uma apreciação global da prestação no quiz e são fornecidas referências bibliográficas que podem ser utilizadas para aprofundar os conhecimentos relativos aos tópicos abordados.


Uma mulher de 28 anos, de nacionalidade Nepalesa, recorre ao serviço de urgência, queixando-se de toracalgia aguda e pleurítica, posterior e à direita, com concomitante dispneia. Apresenta ainda febre baixa vespertina, anorexia e fadiga. Estes sintomas iniciaram há duas semanas, após ter aterrado em Portugal vinda de Katmandu (altitude 1400 m) para visitar o marido. Nega tosse produtiva ou outros sintomas respiratórios, percepção de perda ponderal, massas ou outros sintomas.

Nega ter realizado vacinação no Nepal. Refere antecedentes de uma gravidez normal há dois anos, com parto eutócico.

Nega tomar medicação crónica, bem como alergias, consumo de tabaco ou drogas ilícitas ou qualquer história de trauma.

O exame físico era normal.

  1. Consideras importante questionar a doente acerca de mais algum ponto?
 
 
 
 

A doente refere antecedentes de contacto com a madrasta, que morreu por tuberculose há dois anos. Durante o internamento (2 meses), manteve temperaturas máximas de 37,5 ºC, vespertinas, e evidenciou-se uma ligeira perda ponderal (menos de 10% do peso corporal), com persistência dos restantes sintomas.

Foi realizada Radiografia de tórax:

 

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
 
 
 
 
 

Nas análises sanguíneas, os únicos valores que se apresentam fora dos limites do normal são a PCR (proteína C reativa) [0,8 mg/L (normal < 0,5 mg/L)] e VS (velocidade de sedimentação) [79 mm/h (elevada)]. A eletroforese de proteínas mostrou um padrão policlonal indefinido. Valores de hemoglobina, leucócitos, biomarcadores hepáticos, tiroideus e de função renal normais; HIV, ANA (anticorpo antinuclear), ANCA (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos) e sACE (enzima conversora de angiotensina sérica) negativos.

A angio-TC exclui tromboembolismo pulmonar ou enfarte pulmonar, confirmando uma consolidação alveolar no segmento posterior do lobo superior esquerdo, atingindo a fissura oblíqua e contactando com a pleura, embora sem derrame pleural evidente. São ainda visíveis muitas estruturas micronodulares adjacentes à consolidação, com gânglios linfáticos de volume aumentado na região aortopulmonar e mediastino anterior ipsilateral.

Realizam-se culturas sanguíneas, aeróbias e não aeróbias, negativas, bem como negativos estão os antingénios urinários de Legionella pneumophilae Streptococcus pneumoniae. Não é possível realizar uma biópsia transtorácica, devido à ocorrência de ligeiro pneumotórax durante o procedimento que conduziria à mesma.

  1. Seria relevante realizar teste tuberculínico (TST) ou IGRA (ensaio de libertação de interferão-gama) nesta doente?
 
 
 
 

Não se tendo realizado TST ou IGRA, realizam-se duas broncofibroscopias, nenhuma revelando lesões brônquicas, apenas evidenciando inflamação discreta da membrana mucosa e algumas secreções mucopurulentas no brônquio superior esquerdo. Na segunda broncofibroscopia colhem-se biópsias, na expectativa de chegar a um diagnóstico definitivo. A análise destas leva ao seguinte relatório: Infiltração linfocítica ligeira, sem células malignas. A lavagem bronco-alveolar mostra alveolite linfocítica, com imunofenotipagem normal. Na segunda broncofibroscopia (não na primeira), a amostra obtida é cultivada e consequentemente positiva para o complexo Mycobacterium tuberculosismulti-sensível, sem mutações do gene rpoB. O diagnóstico de tuberculose pulmonar é então presumido.

  1. A mudança de altitude pode ter sido um fator desencadeante do quadro apresentado?