Caso Clínico #3 | Uma Infeção num Estudante de Erasmus

Momento Informativo

Análise dos Resultados de uma Punção Lombar:

Meningoencefalite vs. Meningite: Neste caso considera-se mais provável a ocorrência de meningoencefalite em detrimento de meningite, particularmente pela presença de um sintoma focal, a afasia (“dificuldade na construção de frases”). Deve haver suspeita da presença de encefalite quando estão presentes:

• Perturbações não focais (alteração da vigília, estado mental e comportamento)
• Perturbações focais (afasia ou hemiparésia)
• Convulsões
• Febre acompanhada de sinais meníngeos

Momento Informativo: Neste caso, a suspeita de diagnóstico recai sobre uma meningoencefalite viral. No entanto, nesta fase ainda não há confirmação do agente etiológico, pelo que o tratamento ainda é empírico. Perante um quadro de meningite aguda, enquanto se aguarda a identificação de agente etiológico, deve ser iniciado tratamento empírico com cefalosporina de 3ª geração. Apesar disso, tendo em conta a hipótese de encefalite e assumindo que estas infeções têm quase sempre etiologia viral (sugerido neste caso pelo resultado da PL), deverá também ser iniciado o tratamento empírico com aciclovir, para cobertura de agentes virais em simultâneo.

Momento Informativo

A Doença de Lyme (Borreliose de Lyme) é uma zoonose causada por uma bactéria de tipo espiroqueta, Borrelia burgdorferi, transmitida pela carraça (Ixodes ricinus). Atualmente, a doença de Lyme é a infeção transmitida por vetor mais comum nos EUA e na Europa. No continente europeu frequência de casos relatados é  maior na Europa Central e na Escandinávia.

• Patogénese: Para que o vetor transmita ao hospedeiro a infeção por Burgdorferi é necessário que a carraça fique aderente ao hospedeiro durante pelo menos 24 horas. Depois de injetada na pele humana, a bactéria aumenta a produção de lipoproteína VlsE, que sofre uma grande variação antigénica para aumentar a sobrevivência da bactéria. Após vários dias a semanas a bactéria pode abandonar a pele e disseminar-se por via hematogénea ou linfática. Com o objetivo de conter a infeção, o hospedeiro ativa mecanismos de defesa imunitária inata e adquirida, resultando na produção de macrófagos e de anticorpos específicos opsononizantes.
• Timeline da Infeção

A neuroborreliose tardia resulta de um processo com pelo menos mais de 6 meses de evolução sob a forma de meningite ou encefalomielite crónicas em contexto de infeção prévia por Borrelia.

•  Diagnóstico definitivo de Doença de Lyme: O diagnóstico de doença de Lyme faz-se habitualmente através da combinação do reconhecimento da história e da clínica habituais da doença juntamente com confirmação serológica, segundo uma abordagem diferente de acordo com a fase de progressão da doença. Os testes serológicos englobam inicialmente a deteção de anticorpos IgM e IgG anti-Borrelia por ELISA e, seguidamente, a confirmação de resultados positivos ou equívocos por Western Blot.

LIMITAÇÕES: Na fase inicial de eritema migrans, os testes serológicos têm pouca utilidade devido à baixa sensibilidade (positivo em apenas 25-40%). Os falsos negativos são frequentes (até 50% dos casos).

•   Diagnóstico definitivo de Neuroborreliose: Para o diagnóstico de neuroborreliose não basta a se- rologia sérica positiva para infeção por Borrelia. Documentou-se um aumento de IgM e de IgG, apontando para uma instalação não aguda. A evidência de produção intratecal de anticorpos IgG específicos contra Borrelia spp, validada pelo índice de Reiber aumentado, demonstra uma resposta humoral em curso no sistema nervoso central (SNC). Para além disto, os resultados iniciais da Punção Lombar são característicos de neuroborreliose, na qual se espera Pleocitose linfocítica (mononucleares) no LCR acompanhada de proteinorráquia e concentrações de glicose normais a baixas.

Momento Informativo

HPIM, 19ed

Após o diagnóstico definitivo de neuroborreliose pode-se iniciar terapia antibiótica dirigida, parando agentes antivirais, ao rejeitar a hipótese de infeção etiologia viral. Assim, deve-se manter apenas o tratamento com ceftriaxona.

Seguir o algoritmo de tratamento da Borreliose de Lyme. A estratégia terapêutica a utilizar depende da forma de apresentação, do estádio da doença e das complicações associadas.